Monterrey.- En Nuevo León, el negocio de los seguros médicos ha entrado en una zona gris que combina abusos, vacíos legales y represalias.
Lo que comenzó como una serie de denuncias aisladas hoy expone un entramado donde las compañías aseguradoras no solo eluden responsabilidades frente a sus asegurados, sino que también sancionan a los propios agentes que intentan defender a sus clientes.
Un empresario del ramo, con más de 30 años de experiencia en la intermediación de pólizas, reveló bajo condición de anonimato que las aseguradoras han comenzado a castigar a los agentes que asesoran o acompañan legalmente a los usuarios en reclamaciones por gastos médicos.
“Están haciendo represalias con los agentes. Les cancelan las claves de intermediación, y eso implica que ya no pueden vender ni operar seguros. Todo por ayudar a los asegurados a reclamar lo que por ley les corresponde”, dijo el especialista.
El entrevistado aseguró que esta práctica, que comenzó a observarse hace al menos ocho años, y se ha intensificado con la llegada de los juicios orales, que permiten resoluciones más rápidas en favor de los asegurados.
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“Cuando los jueces empezaron a dictar sentencias más justas y las compañías se vieron obligadas a pagar, lo que hicieron fue ampararse o retrasar los procesos. Así prolongan los casos años enteros y evitan desembolsar”, explicó.
La falta de contrapesos institucionales agrava el problema. La Condusef, encargada de mediar en controversias entre aseguradoras y usuarios, solo emite recomendaciones sin valor jurídico.
“Ir a Condusef es ir a perder el tiempo. Te dan la razón, pero la compañía puede simplemente no aceptar el dictamen y no pasa nada ya que no hay una certeza jurídica o acción legal por parte de Condusef, es como un mediador sin autoridad”, dijo el agente.
En México operan más de 110 compañías de seguros, todas bajo autorización de la Comisión Nacional de Seguros y Fianzas (CNSF) donde las grandes aseguradoras como AXA, GNP o Seguros Monterrey han reducido los porcentajes de utilidad de los intermediarios del 18% al 6%.
“Nos castigan bajando comisiones porque ayudamos al cliente. Antes ganabas 15% o 18% y ahora apenas un 7%. Las que tienen el mercado cautivo son las que más recortan, mientras las nuevas tratan de atraer promotores sin esos castigos”, afirmó.
En paralelo, los asegurados enfrentan un escenario cada vez más restrictivo: aumentos anuales de primas, deducibles y copagos, disminución de beneficios y negativa de renovación o cambio de plan para quienes envejecen o enferman.
“El cliente está atrapado. Si ya tienes una enfermedad o pasas de cierta edad, ninguna otra aseguradora te acepta. Ni siquiera te dejan cambiar de plan dentro de la misma compañía. Te dicen que los nuevos productos son solo para clientes nuevos”, señaló.
*ASEGURADORAS SIN CONTROL: LO QUE MÉXICO PERMITE, EUA YA LO REGULA*
En contraste, señaló que en Estados Unidos el sistema jurídico actúa con mayor firmeza: las quejas prosperan, los juicios por responsabilidad civil se resuelven con rapidez y las aseguradoras que incumplen enfrentan sanciones severas o la suspensión de sus licencias.
Mientras tanto, en México, los vacíos regulatorios permiten que hospitales y aseguradoras operen bajo esquemas de opacidad en cobros y diagnósticos, afectando directamente a los pacientes, quienes carecen de herramientas legales efectivas para impugnar abusos o sobrecostos.
En el país vecino, el control sobre las tarifas médicas y los cargos hospitalarios es una política de Estado.
Desde 2020, la Ley Federal de Transparencia de Precios Hospitalarios, impulsada por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS), obliga a los hospitales de Indiana, Illinois y el resto del país a revelar públicamente los precios de sus servicios y tarifas negociadas con aseguradoras.
La disposición, respaldada por la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (ACA), establece que “cada hospital deberá hacer pública una lista de los cargos estándar por artículos y servicios que proporciona”, lo que incluye cirugías, tratamientos y servicios de emergencia.
La llamada “Regla de Transparencia de Precios Hospitalarios” fue confirmada en tribunales federales tras el fallo Asociación Estadounidense de Hospitales contra Azar, donde se rechazaron los intentos de la industria hospitalaria por mantener en secreto su información financiera bajo el argumento de ser un “secreto comercial”.
A partir del 1 de enero de 2021, los hospitales deben revelar sus tarifas, incluyendo los acuerdos privados con aseguradoras, lo que ha permitido detectar sobrecostos, cobros indebidos y prácticas de “codificación médica” que inflaban las facturas.